غنی کردن شیر خشک نوزاد با آهن

غنی کردن شیر خشک نوزاد با آهن
حمدالله نادری بروجنی
naderi@pegahinfant.com

مقدمه
آهن یک عنصر مهم و اساسی در طول رشد نوزادی و کودکی است زیرا رشد سریع در این دوران اقتضاء می نماید تا گلبول های قرمز که کار اکسیژن رسانی به اندامها و بافتهای مختلف را انجام می دهند به سرعت افزایش یافته و بنابراین نیاز به آهن که یکی از اجزاء مهم گلبول های قرمز است و وظیفه حمل اکسیژن در گلبول قرمز را دارد بشدت زیاد می گردد. نوزادان با ذخیره مناسب آهن برای 4 تا 6 ماهه اول زندگی خود به دنیا می آیند اما از این سن به بعد بایستی منبعی از آهن در دسترس نوزاد باشد. شیر مادر دارای شکلی از آهن است که به خوبی جذب بدن نوزاد می شود و شیر خشک های نوزاد نیز دارای مقادیر مناسبی از آهن هستند اما شیر گاو و شیر بز منابع خوبی از آهن برای نوزاد انسان نیستند.
نوزادان نارس و کم وزن ذخیره بسیار کمتری از آهن نسبت به نوزادان عادی دارند و ذخیره آهن آنها پس از 2 تا 3 ماه پایان می یابد وچون رشد سریعتری دارند بایستی حتماً قبل از 6 ماهگی آهن دریافت کنند.
مطابق اغلب استاندارد های ملی و بین المللی از جمله استاندارد ایران و همچنین ضوابط وزارت بهداشت ایران تمام انواع شیر خشک نوزاد بایستی با آهن غنی گردند اما در برخی از کشورها مانند امریکا شیر خشک های نوزاد غنی نشده با آهن نیز وجود دارد زیرا برخی از مردم و همچنین برخی از پزشکان اعتقاد دارند که غنی کردن با آهن موجب اختلالات گوارشی می شود که البته تحقیقات متعدد این نظر را کاملاً رد می نماید.
نیاز نوزادان به آهن
آهن بطور بالقوه برای تمام ارگانیسم های زنده لازم است ونقش اصلی آن در بدن انسان جذب و انتقال اکسیژن با قرار گرفتن در مرکز هموگلوبین موجود در گلبول های قرمز است. نوزادان تازه متولد شده دارای 75 میلیگرم محتوای آهن به ازای هر کیلوگرم وزن بدن هستند و این مقدار در بزرگسالان 55 میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن می باشد. در شش ماهگی نوزادان حدود 0.5 میلیگرم آهن در روز برای افزایش توده خونی و 0.1 میلیگرم برای برای رشد عضلات و سایر اندامها نیاز دارند.
کمبود آهن در نوزادان موجب آنمی فقر آهن (IDA) می گردد که یکی از علل مهم اختلالات روانشناختی، تحریک پذیری و ایمنولوژیک در سنین بالاتر خواهد بود. کم خونی فقر آهن معمول ترین کم خونی است که در اثر تغذیه بد رخ می دهد. نوزادان بخصوص بعد از6 ماهگی مستعد ابتلا به این نوع کم خونی هستند که می تواند منجر به کاهش رشد، کاهش مقاومت بدن، خستگی، تحریک پذیری و مشکلات رفتاری و شناختی شود. بررسی ها نشان می دهد که کم خونی فقر آهن می تواند منجر به کاهش یادگیری شود.
مهمترین منابع آهن برای نوزادان بعد از 6 ماهگی مکمل های خوراکی آهن، شیر خشک غنی شده با آهن، گوشت و غذاهای غله ای غنی شده با آهن است و نوزادان تغذیه شده با شیر مادر بعد از 6 ماهگی اگر مواد فوق را دریافت نکنند در معرض ابتلا به IDA هستند. آکادمی متخصصین نوزادان امریکا (AAP) پیشنهاد می کند که بهترین جایگزین برای شیر مادر، شیر خشک ها یا فرمول های غنی شده با آهن است. برای جلوگیری از کم خونی فقر آهن شیر خشک نوزاد بایستی حداقل 1 میلی گرم به ازای هر 100 کیلوکالری از محصول آهن داشته باشد و چنین شیر خشکی غنی شده با آهن محسوب می گرد. آهن معمولاً به همه انواع شیر خشک های نوزاد نوع 1 و 2 (قبل وبعد از شش ماهگی) افروده می گردد که این مقدار بسیار بیشتر از مقدار موجود در شیر مادر (حدود 20 برابر) است و علت آن فاکتور مهمی به نام دسترسی زیستی (bioavailability) است. دسترسی زیستی آهن در شیر مادر بسیار بیشتر از شیر گاو و شیر خشک نوزاد می باشد. تحقیقات علمی نشان می دهد اغلب آنمی های فقر آهن صرف نظر از سن به دلیل کم بودن این دسترسی زیستی است. همچنین تحقیقات نشان می دهد که فسفوپپتیدهای استخراج شده از هیدرولیز کازئین این دسترسی و جذب آهن را بهبود می دهند اما بررسی ها با فسفوپپتیدهای استخراج شده با آنزیم نتایج متناقضی نشان می دهند. ᵦ کازئین که اصلی ترین کازئین موجود در شیر مادر است جذب آهن را افزایش می دهد اما کازئین شیر گاو اثر معکوسی در جذب آهن دارد.
تمام شیر خشک های با پایه سویا نیز نیاز به غنی شدن با آهن دارند و چون این محصولات دارای فیتات که یک ماده مهار کننده جذب آهن و روی است می باشند بنابراین شیر خشک های نوزاد با پایه سویا باید 50 تا 100 درصد آهن بیشتری نسبت به محصولات با پایه شیر داشته باشند مگر اینکه مقدار فیتات آنها کاهش یافته باشد.
برای کودکان مبتلا به چاقی نیز مانند نوزادان کم وزن و نوزادان عادی بایستی از شیر خشک غنی شده با آهن استفاده نمود. خونریزی میکروسکوپیک دستگاه گوارش که ممکن است در نوزادان 6 ماه تا یکسال رخ دهد نیز معمولاً به دلیل عدم دریافت آهن کافی در این سن و به علت آنمی فقر آهن باشد که معمولاً پس از یک سالگی رفع می گردد.
آهن در شیر مادر و شیر خشک نوزاد
میزان آهن در شیر مادرحدود 0.3 میلیگرم در لیتر است که تقریباً برابر با مقدار آن در شیر گاو می باشد ولی تفاوت این دو در دسترسی زیستی آنهاست که این دسترسی برای شیر مادر حداقل 5 برابر شیر گاو است. مقدار آهن در انواع شیر خشک نوزاد بسیار متغیر و بین 1 تا 15 میلیگرم در لیتر است و منابع علمی مختلف مقادیر متفاوتی را برای غنی کردن شیر خشک نوزاد با آهن پیشنهاد داده اند. برای مثال کمسیون اروپا 3 تا 11 میلیگرم در لیتر و آکادمی متخصص نوزاد امریکا 4 تا 12 میلیگرم در لیتر و انجمن متخصصین اروپا 7 میلیگرم بر لیتر را پیشنهاد داده اند.پیشنهاد کدکس بر اساس مقدار در 100 کیلوکالری است که مقدار پیشنهادی این استاندارد 1 میلیگرم به ازای هر 100 کیلوکالری می باشد.
جذب آهن از شیر مادر و شیر خشک نوزاد
آهن موجود در شیر انسان بسیار کم است (حدود 0.2 تا 0.4 میلی گرم بر لیتر) ولی دسترسی زیستی آن بسیار بالاست (حدود 50%). دسترسی زیستی آهن شیر گاو و شیر خشک نوزاد بین 2 تا 19 درصد و با میانگین 10 درصد است که علت این تفاوت در جذب هنوز به درستی مشخص نشده است. شیر گاو 4 برابر شیر انسان کلسیم و 6 برابر آن فسفر دارد و احتمالاً یکی از علل تفاوت جذب آهن اثر رقابتی کلسیم و فسفر با آهن در جذب است اما تحقیقات انجام شده در مورد شیر خشک نوزاد با میزان کلسیم و فسفر های متفاوت این اثر رقابتی در شیر خشک نوزاد را ثابت نکرده است. در شیر انسان نسبت پروتین وی به کازئین 60 به 40 است در صورتیکه این نسبت در مورد شیر گاو 20 به 80 می باشد. اثر این تفاوت در نسبت نوع پروتئین ها بر روی جذب آهن به وسیله Hurrell و همکاران مطالعه گردیده و دریافتند که هر دونوع پروتئین در جذب آهن اختلال ایجاد می کنند. لازم به ذکر است این نسبت در شیر خشک نوزاد با تغییر نسبت پروتئینها شبیه شیر انسان شده است.
اسید اسکوربیک به عنوان یک تقویت کننده جذب آهن شناخته شده است. شیر انسان نسبت به شیر گاو اسید اسکوربیک بیشتری دارد که ممکن است دلیل دیگری برای جذب بیشتر آهن باشد و در شیر خشک نوزاد با افزایش اسید اسکوربیک این اثر تقویت کننده جذب افزایش می یابد.
شیر مادر نسبت به شیر گاو دارای پروتئین سرمی لاکتوفرین بیشتری است که می تواند با آهن باند شود و جذب آهن را تسهیل نماید. لاکتوفرین قابلیت بسیار بالائی برای جذب آهن دارد. این پروتئین در مقابل اثر پروتئولیتیک هضم نسبتاً مقاوم است و برای جذب به گیرنده های اختصاصی موکوس روده متصل می گردد.میزان این گیرنده ها در روده با سن تغییر می کند و در نوزادی این مقدار در بالاترین سطح است. تحقیقات زیاد دیگری بر روی اثر لاکتوفرین گاوی برافزایش جذب آهن انجام شده است اما هیچکدام این اثر را اثبات نکرده است اما تحقیقات در مورد لاکتوفرین انسانی نتایج مثبتی نشان می دهد.
از آنجائی که دسترسی زیستی آهن در شیر گاو و شیر خشک نوزاد 5 مرتبه کمتر از شیر انسان است لذا میزان آهن شیر خشک نوزاد بایستی حداقل 5 برابر شیر مادر باشد (یعنی حدود 1.5 میلیگرم بر لیتر). در شش ماهه اول میزان غنی سازی تا سطح 2 میلی گرم بر لیتر کافی است اما بعد از 6 ماهگی این نیاز افزایش می یابد.
از چه سنی اضافه کردن آهن به فرمول نیاز است؟
بلافاصله پس از تولد افزایش ناگهانی تنفس بافتی باعث تنش اکسیژنی و کاهش اریتروپویتین پلاسما می شود که نتیجه آن افزایش سنتز هموگلوبین در 6 تا 8 هفته اول تولد است. تحقیقات انجام شده با ایزوتوپ آهن نشان می دهد که در 4 تا 6 ماهه اول زندگی آهن موجود در رژیم غذائی اثر چندانی در چرخه گلبول های قرمز ندارد و این موضوع، نظریه عدم نیاز نوزادان تا 4 ماهگی به آهن رژیم غذائی را حمایت می کند اما بعد از 4 ماهگی نیاز به افزودن آهن احساس می شود که تحقیقات جدید این موضوع را تأیید نموده است. به هر حال از آنجائی که ذخیره آهن نوزادان تازه متولد شده بسیار متفاوت است که بستگی به عوامل مختلفی مثل وزن نوزاد، وضعیت اقتصادی، اجتماعی و ژنتیکی جامعه و غیره دارد لذا پیشنهاد می گردد که غنی کردن شیر خشک نوزاد با آهن برای جلوگیری از IDA قبل از 4 ماهگی انجام شود.
اثرات منفی بالقوه افزایش آهن
افزودن آهن به شیر خشک نوزاد علاوه بر اینکه اثر منفی بر روی رنگ وطعم محصول دارد همچنین می تواند مانع جذب سایر مینرالها به علت اثر رقابتی در جذب شده و اکسیداسیون چربی های محصول خصوصاً چربی های غیر اشباع مانند آراشیدونیک اسید و DHA شود.
مکمل آهن خورانده شده به نوزادانی که از شیر مادر تغذیه میکنند به وسیله لاکتوفرین شیر جذب می گردد اما در نوزادانی که با شیرخشک تغذیه می شوند آهن اضافه جذب لاکتوفرین نشده و به دلیل اینکه باکتریها برای تکثیر نیاز به آهن دارند این آهن اضافه می تواند باعث تسریع گسترش عفونتها شود و تحقیقات نشان داده است که مکمل آهن میتواند در این نوزادان باعث سهولت ابتلا به عفونتهائی مثل سپسیس (sepsis) نوزادان شود اما تحقیقات دیگری این نظریه را رد نموده است. به علت خواص پرواکسیدانتی آهن بطور بالقوه این عنصر می تواند باعث افزایش ریسک ابتلا به سرطان و بیماریهای عروق کرونر شود اما تحقیقات جدید نشان می دهداین اثر فقط در بزرگسالان وجود دارد و در مورد نوزادان صدق نمی کند.
استاندارد های ایران
مطابق استاندارد ایران ترکیبات آهن که می توان به شیر خشک نوزاد اضافه نمود شامل موارد ذیل است: سیترات فروس، لاکتات فروس، سولفات فروس، سیترات فریک، پیروفسفات فریک و گلوکونات فریک. مطابق این استاندارد حداقل مقدار آهن برای شیرخشک نوزاد نوع 1 (قبل از 6 ماهگی) 0.5 و حداکثر 2 میلیگرم به ازای هر 100 کیلوکالری خوراک آماده مصرف است و این مقدار برای نوع 2 به ترتیب 1 و 2 میلیگرم به ازای هر 100 کیلوکالری است. همچنین طبق ضوابط وزارت بهداشت ایران کلیه شیرخشک های نوزاد باید غنی شده با آهن باشند.
منابع:

Nutr Res Rev. 1996 Jan;9(1):295-324. doi: 10.1079/NRR19960016. Bioavailability of minerals and trace elements. Fairweather-Tait S(1), Hurrell RF. Author information: (1)Institute of Food Research, Norwich Laboratory, Norwich Research Park, Colney, Norwich NR4 7UA, UK. PMID: 19094275.
J Pediatr. 2001 May;138(5):679-87. Iron supplementation of breast-fed Honduran and Swedish infants from 4 to 9 months of age
Januar 2013 EFSA (European Food Safety Authority) (2010) Scientific opinion of the Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies on a request from the EC on dietary reference values for water.
EFSA J 8(3):1459 doi:10.2903/j. efsa.2010.1459 ESPGHAN (2002) Iron metabolism and requirements in early childhood
Nasirpour. A., Scher. J, Desobry. S. 2006. Baby foods: formulations and interactions (a review). Critical reviews in food science and nutrition, 46:665-681
Hertampf. E., Olivares, M., Pizzaro, P., and Walter, T.1998. High absorption of fortification iron from current infant formulas. J. Pediatr. Gastr. Nutr., 27:425-430

استاندارد ایران شماره های 1-2202 و 2-2202 justify no-repeat;center top;;

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

پنج × پنج =